Dr. Arturo Jiménez Cruz
En la revista Journal of the American Medical Association (JAMA por sus siglas en inglés), el dos de mayo de 2017 (Volume 317, Number 17, 1717-1718) Harvey V.Fineberg (MD, PhD), ex presidente de la Academia Americana de Medicina (anteriormente Institute of Medicine) escribió un artículo de opinión que se titula: Conflict of Interest Why Does It Matter?. Se trata de una reflexión interesante para todos los que formamos recursos humanos en salud, practicamos la medicina, o generamos evidencias científicas en el área de la medicina, y nos invita a analizar la forma en que se toman decisiones en el área clínica y sanitaria, y como se debe actuar en consecuencia con el conflicto de interés, tanto en el ámbito individual, colectivo como institucional.
El autor señala que “la preservación de la verdad es el propósito esencial de las políticas sobre conflicto de interés”. Además comenta que: “ los médicos juegan un papel relevante en el cuidado de los pacientes, la protección de la salud pública (médicos y políticos), comprometerse con la investigación (médicos e investigadores), reportar descubrimientos científicos, realizar guías profesionales, y asesorías a cuerpos regulatorios y a los tomadores de decisiones”.
En realidad, indica Fineberg,” la confianza en el juicio de otros médicos es muy importante”. Por lo tanto la desconfianza generada por el no apego a la verdad, podría tener implicaciones trascendentes sobre la confiabilidad de la palabra del médico. Los médicos, añade Fineberg, “deben hacer juicios informados y desinteresados”. En este contexto, los juicios de los médicos que realizan medicina privada pueden estar afectados por los ingresos de la consulta privada, o las empresas relacionadas con clínicas, hospitales, medicamentos, etc.
En la opinión de Fineberg, hacer juicios desinteresados significa estar libre de ventajas personales (a las que se pueden incluir de los amigos o de la familia). “La ventaja típica, pero no única, es la relacionada con las situaciones de carácter financiero”. Este tipo de conflicto es a la que se enfrentan los médicos todos los días y con todos los pacientes, tanto quienes realizan medicina privada como los que reciben salarios por sus prestaciones en instituciones públicas.
El objetivo de la declaración de conflicto de interés, añade Fineberg: “es preservar y proteger la verdad pública, con independencia y objetividad de los médicos en el ejercicio de su práctica profesional. Los médicos, como todas las personas tenemos muchos tipos de intereses financieros. Como clínicos, los ingresos por salarios o pago directo por servicio; los cirujanos por el pago directo a sus servicios tiene claramente un interés financiero por el hecho de que el paciente acepte someterse a la cirugía”. Esta situación aunque es implícitamente transparente para el paciente, deberían tomar una segunda opinión de un experto desinteresado (un médico que no esté involucrado en el proceso ni obtenga ganancias por ello).
Sin embargo, en una sociedad no educada a cuestionar, la práctica de utilizar segundas opiniones es poco frecuente. Una sociedad formada para obedecer la autoridad del médico, o que se enfrenta frente a comentarios como el que si no se realiza determinada cirugía o determinado tratamiento las consecuencias pueden ser fatales, es una sociedad en riesgo de del conflicto de interés con implicaciones serias para la salud y la economía individual y de la sociedad.
Por lo tanto los costos de la consulta, los honorarios, los costos por cada procedimiento quirúrgico y otros intereses inancieros deberían estar claramente expuestos en los consultorios, clínicas y hospitales”. Probablemente bajo una estricta regulación de un órgano público o privado. Los legisladores tienen en este sentido un compromiso frente a la sociedad.
En el caso de los autores que publican un artículo, añade Fineberg, deben indicar la afiliación institucional, las fuentes de otros ingresos, el financiamiento de proyectos de investigación, las inversiones, etc., Entre ellas, el hecho de ser propietario de un consultorio privado, una clínica, un hospital, etc. Que participa o ha participado como asesor de algún gobierno. En la práctica sin embargo, sobretodo en Latinoamérica, los autores de guías de control y tratamiento o de normas oficiales no declaran el conflicto de interés. Lo que debe ser un signo de alarma sobre la veracidad de todas las recomendaciones que no declaren explícitamente el conflicto de interés.
Entre otras, deben declarar, tanto los clínicos, los cirujanos como los investigadores la relación que tiene con un laboratorio privado que les ha pagado viajes para congresos, pagos por conferencias, la consulta privada, las cirugías que realizan, las consultorías con el sector público, el financiamiento del sector salud u otros órganos de gobierno, la afiliación a un partido político, etc., etc.; además de ello, el tiempo y la profundidad de la relación que tienen o han tenido con esos sectores o empresas. También deben declararse las relaciones financieras del esposo o la esposa; de los padres, de los hermanos e hijos. Siempre, comenta Finberg, es mejor más declaraciones explícitas que escuetas, confusas o limitadas.
La atención escrupulosa del conflicto de interés, continúa Finberg, no evitará todas las fuentes de influencia sobre juicios inadecuados sobre la evidencia disponible. Por lo que el lector siempre debe leer la información con una visión crítica rigurosa. Los sesgos ocasionados por juicios pre-establecidos pueden existir de otras fuentes que no son exclusivamente financieras. Por ejemplo, la obsesión por un tipo de tratamiento que siempre le ha resultado positivo a un médico.
De hecho, las amistades, las lealtades institucionales, los estudios previos, el conocimiento del campo, las experiencias en la vida, puede predisponer a aceptar, rechazar o interpretar las evidencias de una manera particular.
Por lo anterior, y por el hecho de que la generación de conocimiento en biología molecular, en los estudios clínico, los epidemiológicos, los meta-ánalisis, las revisiones sistemáticas y la innovación tecnológica, se está dando de manera exponencial, así como el surgimiento de miles de artículos publicados en revistas depredadores, el ntrenamiento de los alumnos de medicina y postgrado debe estar en constante revisión. La inclusión del análisis crítico de la información disponible debe ser una prioridad en todos los niveles de formación en la carrera de medicina y en el postgrado. En ese contexto se hace indispensable la contratación de profesores con experiencia en el análisis crítico de la información disponible.
Dice el Dr. Finberg: “El objetivo de las políticas sobre el conflicto de interés es exponer las fuentes de influencia que surgen de intereses financieros y reducir la posibilidad que estas intervengan en los juicios profesionales”.
Por otro lado el Dr. Finberg, apunta que “el conflicto de interés individual no significa inmediatamente, que su juicio puede estar afectado, y tampoco constituye una acusación de sesgo o de prejuicio. La presencia del conflicto de interés no es un juicio sobre la adecuación o el valor de la relación que existe entre el conflicto con una situación particular”. El ejemplo que explica en su comentario para aclarar esta situación es el de un médico empleado por la industria farmacéutica, y que tiene como propósito generar medicamentos para mejorar la salud y salvar más vidas.
Algunos consideran que un interés financiero que indica un conflicto de interés, podría automáticamente, poner en tela de juicio la opinión de quien lo declara o principalmente de quien lo tiene. Sin embargo, el enfoque debe ser sobre la integridad científica y la adherencia a la evidencia, sometida a un riguroso análisis clínico de esta.
Nada mejor que las evidencias científicas del más alto nivel y de las menores posibilidades de sesgos, y aquellas que se hayan reproducido en condiciones similares al sistema sanitario y a las condiciones de práctica médica en cada región, y por lo tanto de acuerdo a la sensibilidad cultural de cada población.
Bajo esas consideraciones, las recomendaciones o las normas de carácter nacional, en países multiculturales y pluriétnicos, como es el caso de México, presentan grandes debilidades u oportunidad de ser mejoradas. Por lo que se requieren generar recomendaciones basadas en evidencias de alto rigor académico, regionales, estatales, y municipales, e incluso en cada grupo étnico. En consecuencia inversión para la investigación regional y en los estados.
Además, las evidencias científicas están moduladas por factores culturales, económicos, de disponibilidad de medicamentos, educativas y a las condiciones culturales de la relación médico paciente, que son diferentes entre diferentes regiones de un país como México.
También pueden ser parte de un conflicto de interés, las amistades, las asociaciones a las que se pertenecen, el gremio alque se pertenece, los estudios previos, el conocimiento del área específica, las experiencias en la vida; todas ellas pueden predisponer a aceptar, rechazar o interpretar de determinada manera las evidencias disponibles.
Por lo que el objetivo de las políticas de conflicto de interés, es exponer todas las fuentes de influencia, desde los ntereses financieros que reduzcan la posibilidad de afectar los juicios profesionales.
Lo que hace indispensable que la política de la formación de médicos y de especialistas incluya de manera permanente el análisis crítico de la información disponible, apoyada por recursos humanos con experiencia en la búsqueda de evidencias científicas.
*Facultad de Medicina y Psicología. Universidad Autónoma de Baja California
