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Luego de analizar las evidencias obtenidas, la Comisión Nacional de los Derechos Humanos (CNDH) dirigió la Recomendación 101/2021 al director general de Petróleos Mexicanos (Pemex), Octavio Romero Oropeza, por la violación a los derechos humanos de 69 pacientes del Hospital Regional de ese instituto en Villahermosa, Tabasco, 14 de los cuales fallecieron, después de que se les suministrara medicamento para atender afectaciones renales contaminado con diversas bacterias, en marzo de 2020.
La CNDH documentó que desde noviembre de 2019 el hospital presentaba desabasto de heparina sódica, por lo que se adquirieron cinco cajas (cada una con 50 frascos) del fármaco que fue suministrado a más de 90 pacientes, algunos de los cuales acudieron al servicio de urgencias al referir que presentaron síntomas como fiebre, vómito y escalofríos, luego de recibir el tratamiento de hemodiálisis.
“Al revisar las ampolletas, personal de salud se percató de que los frascos tenían algunas alteraciones, como el hecho de que algunos cintillos de seguridad se encontraban en mal estado y el etiquetado dañado, ante lo cual se procedió a efectuar un cultivo a los mismos, cuyo resultado arrojó que estaban contaminados con diferentes bacterias”, expuso.
Para la Comisión Nacional, la premura con la que se adquirió la heparina sódica en cuestión provocó que no se llevaran a cabo los controles de calidad correspondientes y que no se efectuara una correcta revisión de ésta, a fin de verificar que cumpliera con las condiciones de calidad. Asimismo, se determinó que, aun cuando las autoridades del hospital de Pemex en Villahermosa tenían conocimiento de las afectaciones que estaban presentando las víctimas a consecuencia del medicamento, no se tomaron las acciones necesarias para suspender su aplicación.
La CNDH también acreditó que la inexistencia de medicamentos para insuficiencia renal colocó a los pacientes en estado de vulnerabilidad, ya que la suspensión de tratamientos tuvo consecuencias graves para su salud; que en algunos casos los pacientes tuvieron que destinar parte de sus recursos para la compra de fármacos, pese a ser derechohabientes del servicio médico de Pemex; la falta de especialistas en nefrología y el hecho de que los expedientes clínicos, reportes, bitácoras y notas del servicio de hemodiálisis se encontraban incompletos, así como las condiciones insalubres en las que operaba el hospital.
Ante este panorama, la CNDH solicitó a Romero Oropeza inscribir a las víctimas de estos hechos en el Registro Nacional de Víctimas para que tengan acceso a las medidas de ayuda establecidas en la normatividad correspondiente y se repare el daño causado; otorgar asistencia médica, sicológica y tanatológica, así como proveer de medicamentos a las víctimas o a los familiares de quienes hayan fallecido.
De igual manera, verificar que el Hospital Regional de Villahermosa cumpla con los estándares para la prestación de un servicio médico de calidad y que sus instalaciones se encuentren en condiciones higiénicas; garantizar el abasto de medicamentos, material de curación, instrumental y que se designe a un especialista en nefrología y angiología para que los pacientes con enfermedades renales cuenten con un diagnóstico oportuno y tratamiento adecuado.
También pide colaborar con la Unidad de Responsabilidades en Pemex y con la Fiscalía General de la República en el trámite y seguimiento de la queja y denuncia que se presenten, respectivamente, por las irregularidades detectadas en la adquisición del medicamento referido y por las conductas descritas en la Recomendación.
